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Después del incidente: cómo documentar las fallas para evitar que vuelvan a detener el negocio

El mantenimiento de la continuidad operativa de un negocio depende de su capacidad para aprender de eventos adversos, adaptarse a los mismos y lograr su recuperación en poco tiempo. Sobre el particular, Nassim Taleb (2013) propuso su teoría sobre los Sistemas Antifrágiles, indicando que las organizaciones deben procurar ser antifrágiles para mejorar y volverse más resistentes, luego de incidentes operacionales. Para lograr este tipo de sistemas, se recomienda documentar fallas y transformar el conocimiento sobre su tratamiento, en activos intangibles para el negocio.

Metodología multidisciplinaria de 4 pasos: Detección, Causa, Acción y Remediación (D.C.A.R.)

El análisis efectivo posterior a cualquier incidente, debe ejecutarse dentro de un plazo fijo, luego del restablecimiento del servicio, para lo cual se sugiere usar la metodología D.C.A.R., como se indica a continuación:

Paso 1. Detección

Elaborar la cronología del evento a partir de datos objetivos:

  • Cronología de Hechos: Registro de hitos desde el primer síntoma hasta el retorno a la normalidad.
  • Métricas Sugeridas:
    • Tiempo de Detección: Entre la ocurrencia de una falla y su detección mediante controles internos.
    • Tiempo para Resolver: Tiempo total de interrupción operativa debido a la falla.
  • Mapeo del Radio de Impacto: Determinación del monto de las pérdidas asociadas a la falla, las cuales pueden ser directas (volumen transaccional, pérdida financiera directa, penalizaciones) e indirectas (reputación).

Paso 2. Análisis de causa raíz sistémica

Consiste en diferenciar entre la causa inmediata (factor detonante) y las fallas de gobernanza dentro del negocio, que permitieron que la falla se difundiera debido a una inadecuada previsión de escenarios adversos (Dekker, 2019).

Paso 3. Elaboración de la matriz de acciones correctivas y preventivas

Consiste en elaborar un informe del incidente que contengan un plan ejecutable, asignando intervenciones en tres momentos:

Tabla 1: Matriz de acciones correctivas y preventivas

Nivel de IntervenciónObjetivoNivel de RiesgoPlazo para Ejecución
Inmediata  Procesamiento de manual de contingencia, considerando acciones de emergencia (activando proveedores secundarios, etc.) para reiniciar operaciones.CríticoEn menos de 2 horas
Correctiva  Redefinición de los procesos que originaron la falla, para ajustar las condiciones del servicio y sus parámetros de riesgo.AltoEn menos de 72 horas
Preventiva  Mejoras a los controles de mitigación (diversificación de insumos, rediseño de incentivos, etc).MedioEn menos de 15 días

Paso 4. Revisión de manuales operativos

Ante cualquier contingencia resuelta, el conocimiento adquirido sobre su tratamiento debe registrarse inmediatamente en Manuales Operativos para Manejo de Emergencias, evitando que la continuidad operativa dependa solamente del conocimiento tácito de los individuos que la resuelven (Senge, 2005).

Desarrollo de la cultura sin culpas

Para mantener una adecuada ejecución de la metodología D.C.A.R, se sugiere desarrollar la cultura sin culpas, propuesta por Allspaw (2012) en el contexto de la ingeniería de resiliencia aplicada a los negocios. Esta propuesta surge para corregir las prácticas organizacionales habituales de buscar culpable por fallas operativas que ocurran, con el fin de sancionarlos. Esta práctica origina los siguientes patrones de comportamiento:

  1. Los miembros de la organización ocultarán o retrasarán el reporte de fallas para evitar sanciones.
  2. La aplicación de sanciones generará una falsa impresión de seguridad al amonestar a los presuntos responsables, sin embargo, la falla estructural de fondo permanecerá.

De acuerdo con el Modelo del queso suizo propuesto por Reason (2010), se debe entender que las equivocaciones cometidas por los miembros de una organización corresponden a síntomas, pero no representan la causa raíz del problema. Estos síntomas se manifiestan en organizaciones en donde precisamente no se tienen controles efectivos para detectar y tratar incidentes adversos debido a una cultura interna que desincentiva el reporte de los factores concurrentes en “casi accidentes” que permitirían alimentar un proceso de aprendizaje para tratar adecuadamente los “accidentes” cuanto se manifiesten.

Conclusión

El logro de una organización resiliente se manifiesta por su capacidad de aprender sistemáticamente de sus vulnerabilidades. La integración de las perspectivas de autores como Taleb, Dekker y Reason en la gestión de incidentes, permitirá transformar crisis operativas en ventajas competitivas sostenibles, facilitando la continuidad operativa del negocio.

Referencias

Allspaw, J. (2012). Análisis posterior sin culpabilización y una cultura justa [Blameless PostMortems and a Just Culture]. Blog de Ingeniería de Etsy (Code as Craft).

Dekker, S. (2019). Comprender el error humano: Guía práctica (Trad. de la 3.ª ed. en inglés). Editorial UOC.

Reason, J. (2010). El error humano (Trad. P. Manuel). Editorial Modus Laborandi.

Senge, P. M. (2005). La quinta disciplina: El arte y la práctica de la organización abierta al aprendizaje (Trad. C. Gardini; 2.ª ed.). Granica.

Taleb, N. N. (2013). Antifrágil: Las cosas que se benefician del desorden (Trad. A. Da Silva). Editorial Paidós.

Ohno, T. (1988). Toyota production system: Beyond large-scale production. Productivity Press.

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